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      10个问题带你破解肺癌脑转移难题!

      2021-04-07 00:00:04医学界
      核心提示:最新指南指导来了!

      提到肺癌脑转移,大多数肿瘤患者应该都不陌生,脑转移是肺癌常见的远处转移部位之一,也是让患者最为恐惧的转移部位,一旦肺癌患者出现脑转移,预后将变得极差,平均生存时间仅为1-2个月。据统计,20%-65%的肺癌患者在病程中会发生脑转移,是脑转移性肿瘤中最常见的类型。

      在非转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者中,肺腺癌、鳞癌和大细胞癌发生脑转移的风险分别为11%、6%和12%。小细胞肺癌(SCLC)患者首次就诊时脑转移的发生率为10%,诊疗过程中为40%-50%,生存2年以上的患者脑转移达60%~80%。

      面对肺癌脑转移,我们该怎么办?接下来,小编将带您通过十个问题了解肺癌脑转移的诊治!

      01 肺癌脑转移有啥临床表现?

      肺癌脑转移分为脑实质内转移和脑膜转移,两种转移的临床表现有共性,也各有特点。

      脑实质转移的临床表现主要包括共性的颅内压增高、特异性的局灶性症状和体征。颅内压增高主要表现为头痛、呕吐和视神经乳头水肿。当然还可能出现复视、黑朦、视力减退、头晕、等征象。局灶性症状和体征可表现为精神症状、癫痫发作、感觉障碍、运动障碍、失语症、视野损害等。

      相比脑实质转移,脑膜转移就显得更加复杂而多样了,甚至有时很难与脑实质转移引起的症状和治疗原发肿瘤出现的毒副反应相鉴别。其主要临床表现有脑实质受累和脑膜刺激表现、颅神经受累表现、颅内压增高表现和脑积水压迫脑组织引起的进行性脑功能障碍表现等。

      02 诊断脑转移,需要做哪些辅助检查?

      首选的影像学检查方法——头颅磁共振成像(MRI):增强MRI对微小病灶、水肿和脑膜转移较增强CT敏感,在肺癌脑转移的诊断、疗效评价和治疗后随访中均具有重要作用。

      有头颅MRI检查禁忌证的患者应行——头颅计算机断层扫描(CT):CT对于肺癌脑转移的诊断、疗效评价和治疗后随访具有重要意义。

      帮助进行肿瘤的定性诊断,寻找原发肿瘤——正电子发射计算机断层扫描(PET-CT):PET-CT能够评价肿瘤和正常组织的代谢差异。

      测量脑脊液压力、收集脑脊液并进行脑脊液常规、生化和细胞病理学检查——腰椎穿刺。

      肺癌相关的血清肿瘤标志物可作为监测疗效和病情变化的辅助指标——血清肿瘤标志物检查。

      腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌——分子病理检测。

      03 肺癌脑转移治疗的手段有哪些?

      肺癌脑转移患者的治疗应该在全身治疗的基础上进行针对脑转移的治疗,包括外科手术、全脑放疗(WBRT)、立体定向放疗(SRT)、内科治疗在内的多学科综合治疗。遗憾的是,《肺癌脑转移中国治疗指南(2021年版)》并未将脑实质和脑膜转移的治疗分开阐述。

      04 NSCLC患者脑转移的患者如何治疗?

      对于无症状的NSCLC脑转移患者,可先行全身治疗。EGFR阳性的患者优先推荐第三代和第一代EGFR-TKI治疗,如奥希替尼、阿美替尼、吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等。ALK阳性患者优先推荐第二代ALK-TKI治疗,如阿来替尼、塞瑞替尼、恩莎替尼等。ROS1阳性患者推荐ROS1-TKI克唑替尼治疗。

      对于有症状的颅外病灶稳定的NSCLC患者,应积极进行局部治疗。例如手术切除脑转移瘤、SRT以及SRT联合WBRT。

      05 SCLC患者脑转移如何治疗?

      对于初治无症状的SCLC脑转移患者,可先行全身化疗后再行WBRT;对于有症状的SCLC脑转移患者,应积极行WBRT,预期生存时间>4个月的患者,可采用序贯SRT或同步加量的调强放疗对脑转移灶进行更高剂量的治疗。

      之前接受过全脑预防照射(PCI)等WBRT的复发患者,再次进行WBRT时要谨慎评估。

      06 肺癌脑转移外科手术的适应证有哪些?

      ■ 活检术

      肺原发灶隐匿或虽原发灶明确但取材困难;肺原发灶病理明确,但脑部病变不典型或难于诊断;明确是肿瘤坏死或复发,评估前期放疗或内科治疗效果。

      ■ 手术切除

      脑转移的患者均为晚期,手术选择应该谨慎。其适应证为:脑内单发、部位适合、易于切除,且肿瘤或其水肿占位效应重或导致脑积水的患者适合外科手术切除。多发脑转移瘤外科手术治疗目前尚有争议。肿瘤最大径>3 cm者,一般不适合放射治疗,宜首选手术。脑深部或功能区转移瘤手术的致残率总体上较浅表或非功能区的手术致残率高。因此,对位于脑干、丘脑、基底节的脑转移瘤,原则上不首选外科手术。

      07 肺癌脑转移术后复发了,再次手术效果如何?

      手术残留、肿瘤在原位复发和原发部位以外的新发脑转移瘤,如经肿瘤个数、全身状况等因素整体评估适合手术,则再次手术切除也能够改善患者的生活质量和预后。

      08 肺癌脑转移放射治疗有哪些手段?效果如何?

      ■ 全脑放疗(WBRT)

      WBRT是脑转移瘤的主要局部治疗手段之一,WBRT对颅内亚临床病灶有一定的控制作用,但因其受正常脑组织的剂量限制,难以根治颅内病变,约1/3脑转移患者WBRT后颅内病变未控,50%脑转移患者死于颅内病变进展。WBRT会导致神经认知功能损伤,主要表现为短期和长期记忆力下降,降低患者的生活质量,这可能与照射诱导海马结构损伤有关。对于初诊肺癌脑转移且未行全身治疗的患者,不建议予以短疗程WBRT。

      ■ 立体定向放疗(SRT)

      脑转移SRT包括SRS、分次立体定向放射治疗(FSRT)和大分割立体定向放射治疗(HSRT)。SRT在多发脑转移瘤的治疗中展现了越来越大的潜力。对于1~4个病灶的脑转移瘤,单纯SRT比单纯WBRT具有生存优势,且能更好地保留认知功能。

      由于颅内肿瘤具有难以完整切除的特性,单纯手术治疗后患者极易复发,故术后行术区局部调强适形放疗(对术区较大者)或FSRT治疗很有必要,尤其是对于一般状况良好和颅外疾病控制的预后较好的患者。

      ■ 同步加量放疗

      对不适合SRS但预期生存时间仍较长的患者,可采用WBRT联合转移灶同步加量的调强放疗技术(IMRT)。

      09 肺癌脑转移化疗效果怎么样?

      相较于手术和放疗,很多患者还是倾向于化疗,那么肺癌脑转移患者的化疗效果究竟如何?

      对于 NSCLC脑转移患者,化疗仍然是他们重要且不可或缺的综合治疗手段之一。以顺铂、卡铂为主的铂类药物为基础,联合第三代细胞毒类药物可给NSCLC脑转移患者带来生存获益。其中,培美曲塞在非鳞NSCLC中有良好的抗肿瘤活性,是非鳞NSCLC患者一线治疗和维持治疗的重要药物。替莫唑胺是一种新型咪唑四嗪类烷化剂,可在人体内转化成有活性的烷化剂前体,能透过血脑屏障,对于控制NSCLC脑转移有较好的疗效。

      对于SCLC脑转移患者,化疗是他们综合治疗的一种有效手段。含铂的依托泊苷或伊立替康两药方案是SCLC患者的标准一线全身化疗方案,对颅内转移病灶也有一定的疗效。

      10 靶向、免疫等药物治疗肺癌脑转移效果如何?

      靶向治疗是NSCLC脑转移患者的重要治疗手段。对于NSCLC脑转移患者,不同EGFR-TKI的颅内缓解情况存在不同程度的差异。第三代EGFR-TKI在控制NSCLC患者脑转移病灶方面均显示出较好的疗效。ALK融合基因是NSCLC另一个明确的治疗靶点,可选择第二代ALK-TKI治疗。

      此外,抗血管生成药物贝伐珠单抗联合化疗对于非鳞NSCLC脑转移患者是安全、有效的。免疫治疗方面,PD-1抑制剂和PD-L1 抑制剂对于肺癌脑转移有一定治疗效果。鞘内注射也是治疗脑转移的手段,鞘内注射常用的化疗药物包括甲氨蝶呤、阿糖胞苷和塞替派。鞘内化疗NSCLC脑膜转移的重要治疗手段,对于脑实质转移,目前尚无明确支持证据。

      参考文献

      中国医师协会肿瘤医师分会, 中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会. 肺癌脑转移中国治疗指南(2021年版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(3):269-281. DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20210104-00009.

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